Verpleegkundige: een wereldberoep

Door de corona-pandemie is ons allen weer eens duidelijk geworden hoe belangrijk verpleegkundigen zijn. Tienduizenden mensen hebben het afgelopen jaar op hun balkons of achter hun ramen voor het verzorgende personeel geapplaudiseerd. De paus, prins Charles, de cellist Yo Yo Ma, het Indiase dagblad The Hindu en vele, vele anderen hebben hun bewondering en waardering uitgesproken voor de vrouwen en mannen die dag en nacht onder levensgevaar COVID-19-patiënten hebben bijgestaan.

Tegelijkertijd weten we allemaal dat verpleegkundigen een zwaar en meestal slecht betaald beroep hebben. Sommigen verdienen weliswaar heel goed, maar verreweg de meesten moeten met weinig rondkomen. Niet alleen in onze betrekkelijk rijke landen, maar zeker ook in wat vroeger “de Derde Wereld” werd genoemd.

De wereldsituatie

Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) zijn er wereldwijd 27,9 miljoen verplegenden, van wie 19,3 miljoen (69%) gediplomeerde verpleegkundigen, 6 miljoen (22%) assistent-verpleegkundigen en 2,6 miljoen verzorgers (9%) die niet goed kunnen worden ingedeeld. De verdeling van de verpleegkundigen over de bevolkingen verschilt zeer sterk van land tot land. Per 10.000 inwoners is hun aantal in Guatemala slechts 0,7; in Guinea 1,2; in Zwitserland 175,4; en in Noorwegen maar liefst 182,2. Maar ook de spreiding van artsen is zeer ongelijk. Cuba staat aan de wereldtop (84,2 artsen per 10,000 inwoners) en Somalië onderaan (0,2). Het gevolg is, dat ook het aantal verpleegkundigen per arts sterk kan verschillen. Ik vat een paar gegevens samen in onderstaande tabel.

Tabel: De wereldwijde verdeling van artsen en verpleegkundigen in 2018

Bron: World Health Statistics 2020 (Genève: WHO, 2020), p. 64, met eigen berekening.

In sommige delen van de wereld (b.v. Afrika) zijn er bijna geen artsen èn bijna geen verpleegkundigen, in andere delen zijn beide groepen omvangrijk.

Verpleegkundigen bestaan al meer dan duizend jaar. Vroeger werden de meeste zieken thuis verzorgd – zelfs de Chinese keizer werd, als dat nodig was, verzorgd door zijn familieleden en de Eerste Minister. Alleen in tijden van oorlog werd een andere oplossing gevonden. In de achtste eeuw was Rufaidah bint Sa’ad een bekende naam in de islamitische wereld; tijdens gewapende conflicten organiseerde zij speciale ziekententen. In de christelijke wereld deden nonnen en, later, ook militaire organisaties zoals de Maltese Ridders hetzelfde.

Opkomst van de medische hiërarchie

Toen vanaf de achttiende eeuw in Europa de medische wetenschap grote sprongen vooruit maakte veranderde geleidelijk ook de verpleging. Het werd nu normaal de lichaamstemperatuur van patiënten te schatten door een hand op de geïnfecteerde plek te leggen. Hygiëne werd belangrijker. Steeds vaker werden patiënten uit hun huiselijke omgeving gehaald en naar veiligere hospitalen vervoerd. In Engeland brachten vrouwen als Elizabeth Fry en Florence Nightingale belangrijke vernieuwingen tot stand, en in Duitsland dominee Theodor Fliedner. Wondverzorging en het wassen van de zieken waren niet meer het enige wat telde; ook de planmatige toediening van medicijnen en het bijhouden van meetgegevens werden nu belangrijk.

Door de groei van het aantal ziekenhuizen ontstond een personeelsprobleem. Aanvankelijk waren het vooral chique dames uit welvarende kringen (zoals Fry en Nightingale) geweest die verplegende taken op zich hadden genomen. Maar het aantal van dergelijke dames was beperkt en in de laatste jaren van de negentiende eeuw deden ziekenhuizen steeds vaker een beroep op vrouwen uit de lager klassen. Dat beviel veel dames niet; zij probeerden daarom een onderscheid in te voeren tussen “erkende” verpleegsters uit de “betere kringen” en niet-erkende verpleegsters uit arbeidersmilieus. Rond 1900 ontwikkelde zich een stille machtsstrijd. Geholpen door de snel opkomende medische wetenschap streefden de artsen naar volledige zeggenschap over de patiënten. De “dames” wilden niet ondergeschikt raken aan de artsen en ook boven de “plebejische” verpleegsters geplaatst blijven. En de “plebejische” verpleegsters zagen de verpleging niet alleen als een roeping, maar ook als een beroep waarmee ze een loon konden verdienen. De strijd eindigde ermee dat er een medische hiërarchie ontstond: de “dames“ werden uitgeschakeld; aan de top stonden nu de artsen, daaronder de gediplomeerde verpleegkundigen, en daaronder de niet-gediplomeerde verzorgsters. De artsen werden het brein, de vrouwen onder hem werden handarbeidsters die zijn opdrachten uitvoerden.

Aantasting van de medische hiërarchie

Deze hiërarchie bleef niet lang bestaan. In de loop van de twintigste eeuw deden zich twee veranderingen voor. Op de eerste plaats groeide de technische kennis van de artsen steeds verder en zodra een nieuwe techniek routine was geworden werd die ook aan de verpleegkundigen bijgebracht: bijvoorbeeld het meten van de bloeddruk of intramusculaire en intraveneuze  injecties. Naarmate de technische kennis toenam groeide ook de specialisatie onder verpleegkundigen. Tegenwoordig worden minstens 22 subdisciplines onderscheiden, zoals hart- en vaatziekten, Intensive Care, gastro-enterologie, psychiatrie, enz. Het opleidingsniveau van verpleegkundigen nam met sprongen toe. Tegelijkertijd expandeerde de gezondheidszorg enorm; de meest welvarende landen besteden nu gemiddelde tien percent van het Bruto Nationaal Product aan gezondheidszorg. Dat leidde tot omvangrijke bezuinigingen. Veel van het werk van gediplomeerde verpleegkundigen wordt inmiddels door ongediplomeerden gedaan, er is bezuinigd op salarissen, en patiënten nemen  gemiddeld steeds korter een ziekenhuisbed in beslag. Tegelijkertijd worden ook veel verpleegkundigen uit arme landen naar de rijke landen gehaald; hun aantal is sedert 2010 met zeker 60% gestegen. Daardoor verslechtert de gezondheidszorg in de arme landen èn subsidiëren die arme landen de rijke landen omdat zij immers de opleiding van de verpleegkundigen betaald gebben.

Verschuivende machtsverhoudingen

Het gecombineerde effect van beide trends is dat de hoger opgeleide verpleegkundigen niet alleen meer zelfbewustzijn hebben gekregen maar ook dat zij hun onvrede over de verslechterende arbeidsomstandigheden durven te uiten. In de laatste halve eeuw hebben zij steeds vaker vakbonden georganiseerd. De wereldwijde federatie van personeel in publieke diensten, de Openbare Diensten Internationaal in Genève, telt nu 630 vakorganisaties. Daarvan zijn er 230 in de gezondheidszorg actief, met ongeveer 7 miljoen leden; tachtig procent daarvan zijn verpleegkundigen.

De toegenomen mondigheid van het personeel in de gezondheidszorg blijkt er ook uit dat – volgens een recent rapport van Amnesty International – verpleegkundigen in zeker 31 landen het laatste jaar stakingen hebben georganiseerd, met stakingen gedreigd hebben, of protesteerden tegen slechte werkomstandigheden. De machtsverhoudingen in de gezondheidszorg zijn langzaam, maar gestaag, aan het verschuiven.

Dit artikel verscheen oorspronkelijk op Grenzeloos.